top of page
Ara

Küçük Hücreli Akciğer Karsinomu - Keytruda Emsal Karar

Güncelleme tarihi: 15 Oca

Küçük hücreli akciğer kanserinde SGK tarafından ilaç bedelinin karşılanması için açılmış olan davada alınan karar:


"TÜRK MİLLETİ ADINA

T.C. KOCAELİ . İŞ MAHKEMESİ

DAVACI : F. D.

VEKİLLERİ : Av. Türker Fatih ÇİÇEK

DAVALI : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

DAVA : İş (Kurum İşleminin İptali İstemli)


Mahkememizde görülmekte bulunan İş (Kurum İşleminin İptali İstemli) davasının yapılan açık yargılamasının sonunda,


GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ: Davacı vekili mahkememize vermiş olduğu dava dilekçesinde özetle; davacıya küçük hücreli akciğer karsinomu tanısı konulduğunu, hastaya uygulanan platin bazlı kemoterapi, radyoterapi gibi çeşitli tedavi modalitelerine rağmen hastalığında herhangi bir gerileme olmadığını aksine uzak metastazlar yaparak progresyon gösterdiğini, bu nedenle hastaya son çare olarak tarihinde immunoterapi tedavisi uygulaması planlandığını, hastalığın seyrine göre 6 ay süre ile 21 gün aralıklarla pemetrekset, karboplatin, Keytruda (Pembrolizumab) kombinasyon tedavisi planlandığını, ilacın kullanımı için tarihinde Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan endikasyon dışı kullanım izni alındığını, davacının ekonomik durumunun ilacı karşılamak için yetersiz olduğunu, her ne kadar ilacın ilk dozunu karşılayabilmiş ise de tedavinin devamını karşılamasının mümkün olmadığını, müvekkilinin hayatını hayatını sürdürebilmesi için elzem olan "Keytruda" ticari isimli ilacın geri ödemesinin yapılması için müvekkil tarafından SGK'ya başvuruda bulunulduğunu, SGK'nın tarihli sayılı kararıyla taleplerinin reddedildiğini, müvekkilinin yaşamını sürdürebilmesi için son umut olan, kullanılmaması durumunda hastanın ölümünün kaçınılmaz olduğu ve tıbben uygunluğu Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu'nun verdiği izin ile ispat edilmiş durumları nazara alınarak SGK'nın ilacın geri ödemesinin yapılmasının reddine dair kararının tedbiren durdurulmasını ve tedavi sonuna kadar Keytruda (Pembrolizumab) ticari isimli ilacın ilaç bedellerinin tamamının davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından herhangi bir kesinti yapılmaksızın karşılanmasını, keytruda ticari isimli ilacın geri ödemesinin yapılmasına ve Sosyal Güvenlik Kurumu'nun tarihli sayılı taleplerinin reddine dair kararının iptalini, bugüne kadar ilacın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından hukuksuz olarak ödemesinin yapılmaması nedeniyle müvekkili tarafından ilacın temini için şimdiye kadar ödenmek zorunda kalınan 26.921,30-TL'nin davalıdan alınarak davacıya verilmesini, yargılama giderleri ve vekalet ücretinin davalı üzerinde bırakılmasına karar verilmesini talep etmiştir. Davalı kurum vekili mahkememize vermiş olduğu cevap dilekçesinde özetle; öncelikle görev yönünden davanın reddi gerektiğini, SUT kaynaklı ihtilafların, genel mahkemelerin görevine girdiğini, SUT kapsamında uyuşmazlıkların özel hukuk, sözleşmeler hukuku çerçevesinde değerlendirilmekte olduğunu ve uyuşmazlıkların Asliye Hukuk Mahkemelerince karara bağlanması gerektiğini, bu sebeple öncelikle dosyanın görev yönünden reddini talep ettiklerini, davanın esas yönüyle de reddi gerektiğini, davacının talep ettiği tedavi aşamasında kullanılan ilaçların, yasaya uygun olarak hazırlanmış olan Sağlık Uygulama Tebliği ile düzenlendiğini, dedeli talep edilen ilaçların, SUT kapsamında olmadığını, kurumun SUT kapsamı dışındaki bu ilaç bedelini karşılamasının söz konusu olamayacağını, zira bu durumun kamu kurumu olan müvekkil kurumunun büyük mağduriyetine sebep olacağını, davaya konu ilacın müvekkil kurumun "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi" nde yer almadığını, ayrıca, Yurt dışından temini halinde bedeli ödenecek olan ilaçların da Sağlık Uygulama Tebliği'nin eki "Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi" nde (EK-4/C) belirtildiğini, bu listede yer almayan ilaçların bedellerinin Kurumumuzca ödenmediğini, EK-4/C Listesinde yer almayan ilaçların EK-4/C Listesine alınmasına yönelik başvuruların Kurumca değerlendirmeye alınabilmesi için; üçüncü basamak resmi sağlık kurumunda düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ile üçüncü basamak resmi sağlık kurumunda düzenlenmiş reçetenin Kuruma ibraz edilmesi gerektiğini, bu nedenlerle Pembrolizumab etkin maddeli ilaç bedelini Kurumumuzca karşılanamadığını, sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca Kurumumuza fatura edilen ilaçların geri ödeme iş ve işlemleri, Kurumumuz Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü'ne bağlı ilgili Daire Başkanlıkları eliyle hazırlanmakta olan Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri çerçevesinde yapılan kontrollere istinaden yürütülmekte olduğunu, bu itibarla dava konusu ilacın ödenmesine dayanak teşkil edecek bir yasal düzenleme mevcut olmadığını, kurum işleminde herhangi bir hukuka aykırılık bulunmadığını, Yasa ve yönetmelik kapsamında düzenlenen tebliğler ile Kurum ödemesi yapılacak ilaçların sınırlandığını, aksi düşünüldüğünde her türlü ilacın bedelinin Kurum tarafından karşılanması sonucunu doğuracağını ki; bu durum yasanın amaçladığı sonucun aşılması anlamına geleceği gibi müvekkil kurumu da altından kalkamayacağı bir yük altına sokacağını belirterek davanın reddini karar verilmesini talep etmiştir. Uyuşmazlık, Kurum işleminin iptali ile tedavi süresince akıllı kanser ilacının Kurum tarafından karşılanması ve dava tarihine kadar ödemiş olduğu 26.921,30-TL ilaç bedelin iadesi istemine ilişkindir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63 üncü maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı, değişik 2 nci fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir. Anılan Kanunun 64 üncü maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde 72 nci maddesinde 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde katılım payı alınması kenar başlıklı 68. maddesinde, 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69 uncu maddesinde ise, 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir. T.C. Anayasası'nın 2. maddesinde; Türkiye Cumhuriyeti Devleti'nin "sosyal hukuk devleti" olduğu belirtilmiş, "Kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı" başlıklı 17/1. maddesinde; "Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.", "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinde; Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.", "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinde ise; "Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar." hükümlerine yer verilmiştir. Öte yandan, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi'nin "Hak ve Özgürlükler" başlıklı 1. bölümünün "Yaşam hakkı" başlıklı 2. maddesinin birinci bendi de "Herkesin yaşam hakkı yasayla korunur." hükmünü içermektedir. Mahkememiz dosyası, davacının rahatsızlığına ilişkin konusunda uzman onkoloji doktoru, eczacı ve Sosyal Güvenlik Hukuku alanında uzman 3'lü bilirkişi heyetine tevdi edilerek; davacının hastalığına ilişkin olarak reçete edilen KEYTRUDA (Pembrolizumab) isimli ilacın muadilinin bulunup bulunmadığı, bulunuyor ise Türkiye'de kullanılan standart tedavi ilaçlarını kullanması halinde bu durumun davacının sağlığını ciddi, hızlı ve geri dönüşü olmayan bir bozulmaya veya ölümü yada yaşam belirtisinde ciddi azalmaya veya yoğun acıya sebep olup olmayacağı konusundaki tıbbı değerlendirme yapılmak sureti ile davacının ilaç bedellerine ilişkin alacağının bulunup bulunmadığı, dava konusu edilen ilacın tedavi süresince toplam bedelinin tespitine dair rapor tanzim edilmesi istenilmiş olup, bilirkişi tarihli heyet raporunda; "..Hasta F. D. standart kemoterapilerin uygulandığı ancak bu tedavi altında hastalığı progrese olduğu- kötü yönde ilerlediği, Pembrolizumab etken maddeli KEYTRUDA ilacının kullanımının tedavi için tıbben zorunlu olmamakla birlikte, ilacın ölümü engellemese bile literatür verilerine göre yaşam süresini uzatacağı, Pembrolizumab etken maddeli KEYTRUDA ilacının muadilinin bulunmadığı, Pembrolizumab, 21 günde bir, yanıt alındığı yani hastanın akciğer kanserinde kötü yönde ilerleme olmadığı ve yan etki gözlenmediği sürece uygulanabildiğinden yani toplam kaç kür alacağı şimdiden ön görülemeyeceğinden toplam bedelinin tespit edilemeyeceği, davacının ilaç bedellerine ilişkin alacağının bulunup bulunmadığı hususunda ise; hastanın tarihli ilaç kullanım raporu ve tarihli TİTCK tarafından ilacın 6 aylık süre için kullanım onayının bulunduğu anlaşılmış olup, bu tarihlerden sonra hekim tarafından tarihlerinde ilacın reçetelendirilmiş olmasının SGK geri ödeme mevzuatına uygun olduğundan hastaya kullanılan bu ilaçlar için faturanın bulunduğu dosya kapsamında mevcuttur. Bu nedenle Takdiri Mahkemeye ait olmak üzere faturada belirtilen ilaçların bedeli olan toplam 26.931,10-TL'nin davalı Kurum tarafından davacıya ödenmesi gerektiği.." şeklinde değerlendirmeler yapılarak ulaşılan kanaat açıklanmıştır. Davanın mahiyetine göre oluşturulan bilirkişi heyetinden rapor temin edilmiş olup Sağlık, Uygulama ve Araştırma Hastanesinden Onkoloji Uzmanı bilirkişiler tarihli heyet raporunda; "Haziran 2021 tarihli çekilen PET-CT sinde sağ akciğer alt lobda gross kitle saptanan hasta sonrasında tarihinde bu kitleden alınan tru-cut biyopsi sonucu küçük hücreli dışı akciğer karsinomu olarak raporlanmış olup hastaya evre 3 akciğer ca tanısı ile paklitaxel-carboplatin kemoterapisi verilmiş. Kasım 2021 tarihinde kemoterapiye yanıt değerlendirmesi için çekilen PET-CT sinde progrese hastalık saptanması nedenli hastaya metastatik evre 1. seri de hastanın dilekçesinde ifade edildiğine göre pembrolizumab-pemetrexed- carboplatin tedavisi planlanmış. Metastatik akciğer küçük hücreli dışı ca da pembrolizumab adlı ilacın kullanımının yaşam süresini uzatığı bilinmektedir. Ülkemizde başka bir immünoterapi ajanı olan opdivo adlı müstahzan akciğer kanserinde 2. hatta ruhsatlı ve geri ödemesi bulunmaktadır. Ülkemizde halihazırda erişilebilir durumda olan tedavi altında dönüşü olmayan bozulma yaygın acıya sebep olma ihtimaline dair bilimsel veri mevcut değildir." şeklinde değerlendirmeler yapılarak ulaşılan kanaat açıklanmıştır. Davacının, dava açılmadan önce bedelini ödeyerek aldığı ilaç ödemesine ilişkin Sosyal Güvenlik Uzmanı bilirkişiden rapor temin edilmiş olup bilirkişi tarihli raporunu dosyaya sunmuştur. Davacı vekili tarihli dilekçesi ile tarihli bilirkişi raporu doğrultusunda, alacağın 26.921,30-TL olduğunun netlik kazandığını, tutara ilişkin harç hesaplanarak (26.921,30-TL) dava açıldığında yatırılan peşin harç mahsup edilmek suretiyle tamamlama harcı yatırıldığını beyan etmiştir. Raporlara karşı ileri sürülen itiraz yerinde görülmemiştir. Sonuç olarak toplanan deliller, mahkememizce yeterli görülen bilirkişi raporları, bilirkişi heyetinin isabetli görülüp iştirak edilen kanaatleri, Sosyal Devlet İlkeleri ve tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirildiğinde davanın sübuta erdiği dava konusu edilen ve davacının sağlığı için tıbben zorunlu olan ilacın bedelinin davacının tedavisi boyunca kurumca kesintisiz karşılanması ve davacı tarafça dava açılmadan önce ödenen 26.921,30-TL ilaç bedelinin dava tarihinden itibaren yasal faizi ile birlikte davalı kurumca davacıya ödenmesi gerektiği kanaati oluştuğundan davanın kabulüne ilişkin aşağıdaki hüküm kurulmuştur.


HÜKÜM:

1-Davanın kabulüne, -Dava konusu edilen ilaç bedelinin ödenmesi talebinin reddine ilişkin kurum işleminin iptaline, -Davacının tedavisi sürecinde hekim tarafından reçete edildiği müddetçe Keytruda etken maddeli (Pembrolizumab) adlı ilaç bedelinin davalı kurum tarafından karşılanmasına, -Davacı tarafça ödenen 26.921,30-TL ilaç bedelinin davalı kurumdan alınarak davacıya ödenmesine,


2-Harçlar Yasası 13/j bendi gereğince davalı kurum harçtan muaf olduğundan, davacı tarafından yatırılan 80,70-TL başvurma harcı ve 80,70-TL peşin harç ve 380,00-TL tamamlama harcının karar kesinleştiğinde istek halinde davacıya iadesine,


3-Davacı tarafça yapılan 8.773,00-TL yargılama giderinin davalıdan alınarak davacıya verilmesine,


4-Davacı taraf kendini vekil ile temsil ettirdiğinden karar tarihinde yürürlükte bulunan AAÜT gereğince hesaplanan 17.900,00-TL vekalet ücretinin davalıdan alınarak davacıya verilmesine,


5-Davalı tarafından yapılan yargılama masrafının davalı üzerinde bırakılmasına,


6-Taraflarca yatırılan gider avansının harcanmayan kısmının karar kesinleştiğinde taraflara iadesine, Dair davacı vekili ile davalı vekilinin yüzüne karşı, gerekçeli kararın tebliğinden itibaren iki hafta içersinde Bölge Adliye Mahkemesinde İstinaf yolu açık olmak üzere verilen karar açıkça okunup usulen anlatıldı. 21/03/2024"

0 yorum

Comments


bottom of page