ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI DAVALARI

özel sağlık sigortası davaları

Sağlık Sigortası Nedir?

Özel Sigorta, Sağlık sigortası ya da ozel sağlik sigortası; hastalık ya da kaza gibi tedaviye ihtiyacınız olduğu durumlarda, poliçenizde belirtilen teminatlar ve limitler dahilinde, özel sağlık kurumlarında yapılan tanı ve tedavi hizmetlerinin masraflarını karşılayan sigorta poliçeleridir.

Özel Sağlık Sigortası Türleri Nelerdir?

Özel sağlık sigortası şirketleri farklı ihtiyaçlara hitap eden poliçeler sunar. Aralarındaki farkları ve teminat altına aldıkları riskleri bilmenin sağlık sigortasını seçiminde faydalı olacağı mutlaktır. Özel Sağlık Sigortası türlerini temel olarak aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz:

1. Özel Sağlık Sigortası

   1. Ayakta Tedavi Sağlayan Sağlık Sigortası

   2. Yatarak Tedavi Sağlayan Sağlık Sigortası

2. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

3. Seyahat Sağlık Sigortası

Özel Sağlık Sigortası

Özel sağlık sigortası, sigortalının sigorta şirketinin anlaşmalı sağlık kuruluşlarında ek ücret ödemeden ya da düşük katılım payıyla hizmet almasını sağlayan ve sigorta şirketinin, sigorta primi karşılığında poliçede belirtilen teminatlar doğrultusunda ayakta ya da yatarak tedavi giderlerini karşıladığı sigortalardır. Özel sağlık sigortasında yıllık prim tutarları yaş, sağlık durumu ve teminat kapsamı dikkate alınarak belirlenir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Tamamlayıcı sağlık sigortası, Sosyal Güvenlik Kurumuna bağlı kişilerin, SGK anlaşmalı özel hastanelerde ekstra bir ücret ödemeden muayene, tahlil ve tedavi hizmeti almasını sağlayan sigorta poliçesidir. Muayene, tetkik ve küçük cerrahi müdahaleler gibi ayakta tedavi hizmetlerinin yanı sıra belirlenen limitler dahilinde yatarak tedavi gerektiren ameliyat, oda, refakatçi, yemek, diyaliz, radyoterapi, kemoterapi gibi yatarak tedavi hizmetlerini de kapsar.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK kapsamında güvenceye sahip olan ancak özel sağlık sigortası olmayan bireylerin daha düşük prim ödeyerek SGK anlaşmalı özel hastanelerden tıbbi hizmet almasını sağlaması açısından son derece önemlidir. Hastane giderlerinin SGK tarafından ödenmeyen kısmını teminat altına alır. Tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi, ilaçlar SGK tarafından karşılandığı için ilaç teminatını içermez.

Özel Sağlık Sigortasıyla Tamamlayıcı Sağlık Sigortası arasındaki temel fark SGK faktörüdür. Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında SGK'lı olma ve SGK ile anlaşmalı bir hastanede tedavi olma şartı aranır; Özel Sağlık Sigortasında ise tedavi görülen hastanenin sadece sigorta şirketi ile anlaşmalı olması yeterlidir.

Seyahat Sağlık Sigortası

Seyahat Sağlık Sigortası, genellikle yurt dışı seyahatlerde karşılaşabileceğiniz acil sağlık problemlerinin yanı sıra bagaj kayıpları gibi maddi zararları da seyahat süreniz boyunca teminat altına alan sigorta poliçeleridir.

Yurt dışı seyahat sigortası yaptırmak özellikle Schengen vize başvurularının ön koşullarından birisidir. Sigorta poliçesi seyahat sürenizi ve seyahat edeceğiniz ülkeleri kapsayacak şekilde düzenlenir ve seyahatiniz boyunca karşılaşabileceğiniz sağlık sorunlarına karşı finansal koruma sağlar.

Özel Sağlık Sigortası Neleri Kapsar?

Özel sağlık sigortası kapsamı; yatarak tedavi ve ayakta tedavi teminatından oluşur. ÖSS kapsamı yatarak tedavi teminatı; ameliyat, ameliyatsız tedavi, yoğun bakım, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz tedavi ve tetkikleri, trafik kazası sonrası diş tedavisi, küçük cerrahi ve tıbbi gözlem tedavisi, ameliyat öncesi/sonrası tetkik, ameliyat sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon, evde bakım ve tedavi, tıbbi malzeme ile ambulans hizmetlerini kapsar.

Sağlık Sigortası Neleri Karşılamaz?

Genellikle sağlık sigortalarının kapsamı dışında kalan hastalıkları aşağıdaki gibi sıralayabiliriz.

Sağlık sigortası kapsam dışı hastalıklar

• Doğuştan/geçmişten gelen hastalıklar

• Poliçe öncesinde de var olan hastalıklar

• Anlaşmalı olmayan hastanelerde gerçekleşen harcamalar

• Estetik operasyonlar

• 
  

Ömür boyu yenileme garantisi nedir?

Ömür boyu yenileme garantisi sigorta şirketinin müşterisine ömrü boyunca sağlık sigortasını aynı plan ile yenileyeceği sözünü vermesidir. Ömür boyu yenileme garantisi verme sürecinin işleyişi ise şirketten şirkete değişiklik göstermektedir. Şöyle ki bazı şirketler 3 yıl sigortalılık süresi sonunda yapacağı değerlendirmede bu garantiyi verirken başka şirketler daha kısa veya uzun bir süre sonunda verebilirler.

Şirket, geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu dikkate alarak bu değerlendirmeyi yapar. Bu değerlendirme sonunda şirket, sigortalının mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına, ek prim, limit ve sigortalı katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilir. Mesela bu dönemde sigortalının önemli bir rahatsızlığı var ise bu rahatsızlıktan ötürü ilave prim şartı koyabilir; bu hastalıkla ilgili limit getirebilir veya bu hastalıkla ilgili tedavi giderlerini teminat kapsamı dışında bırakabilir. Ancak yenileme garantisi verildikten sonra, prim de dahil olmak üzere sigorta şartları sigortalı aleyhine sonradan değiştirilemez; örneğin sigortalı kanser olduğunda kanserden ötürü yenileme döneminde hastalık ek primi talep edilemez, teminat dışı bırakılamaz. Sigortacı poliçeyi yenilemekten de kaçınamaz.

Özel Sağlık Sigortası Uyuşmazlıkları

Sigorta şirketleri ile özel sağlık sigortası kapsamı hususunda yaşanan uyuşmazlıklar genellikle aşağıdaki konulardan kaynaklanmaktadır:

Poliçe Kapsamı ve Teminat Dışı Kalan Haller :En sık karşılaşılan sorun, talep edilen tedavinin poliçe teminatları dışında kalmasıdır. Sigorta poliçesinde değişken olmakla birlikte Doğuştan gelen hastalıklar Her türlü omurga eğrilikleri (kifoz, skolyoz gibi) Psikiyatrik ve psikolojik bozukluklar  Metabolik sendrom, obezite cerrahisi Meme büyütme, küçültme ve diğer tüm estetik operasyonlar, Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan kronik hastalıklar, Önceden Var Olan (Mevcut) Hastalıklar genellikle kapsam dışı tutulur. Burada sigortalınının haklı olduğu durumlar ise aslında sigorta poliçesine göre kapsam dahilinde olan birçok durumun sigorta şirketininn tıbbi değerlendirme ve provizyon ekiplerince yanlış yorumlanmasıdır.

Önceden Var Olan (Mevcut) Hastalıklar: Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan, teşhis edilmiş veya edilmemiş rahatsızlıklar, genellikle poliçenin kapsamı dışında tutulur. Sigortalı, başvuru sırasında sağlık beyan formu ile sağlık beyanını doğru şekilde yapmalıdır. aksi takdirde sigorta şirketi “beyan yükümlülüğünün ihlali” gerekçesiyle ödeme yapmayı reddedebilir. Bu husus en çok problemin doğduğu alanlardan olup sağlık beyanının eksik olması tek başına ödememe gerekçesi yapılamaz. Beyan edilmeyen hastalık ile gelişen hastalık arasında illiyet bağı bulunmalıdır. Bu illiyet bağının sigorta şirketleri tarafından hatalı yorumlanması en çok karşılaşılan durumdur.

Bekleme Süreleri: Poliçenizin başlangıcından itibaren belirli hastalıklar veya tedaviler (örneğin, hamilelik ve doğum, fıtık, diz rahatsızlıkları vb.) için belirli bir sürenin (genellikle 3 ila 12 ay) geçmesi gerekebilir. Bu bekleme süresi dolmadan gerçekleşen tedaviler karşılanmaz..

Anlaşmalı Kurum Ağının Dışına Çıkılması: Poliçeniz, genellikle belirli bir hastane, klinik ve doktor ağında geçerlidir. Anlaşmalı olmayan bir sağlık kurumunda tedavi görmek, masrafların hiç karşılanmamasına veya daha düşük bir limitle karşılanmasına yol açabilir.

Hukuki Çözüm Yolları

Sigorta şirketinin hastaya uygulanan tedaviyi ödemeyi reddettiği durumlarda hakkınızı aramak için iki temel hukuki yol bulunmaktadır:

• Sigorta Tahkim Komisyonu: Bu yol, mahkemelere göre hızlı olmakla birlikte karışık dosyalarda etkisiz kalmaktadır. Komisyon hakemlerinin vereceği kararlar, mahkeme kararı gibi bağlayıcıdır ve icra edilebilir. Ancak kararların üst mahkemelere taşınabilmesi hız ve etkinliğini azaltmaktadır.

  
  

• Tüketici Mahkemesinde Dava Açmak: Özel sağlık sigortasından faydalanan Sigortalı, aynı zamanda bir “tüketici” konumundadır. Bu nedenle Özel sağlık sigortası veya tamamlayıcı sağlık sigortası'nda sigorta şirketinin provizyon vermeyerek tedavi giderlerini ödemeyi reddettiği durumlarda açılacak davalarda tüketici mahkemeleri görevlidir. Dava ödemeyi müteakip 2 yıl içerisinde açılmalıdır. Dava öncesinde arabuluculuk zorunludur. Arabuluculuk genellikle formalite boyutunda kalmaktadır. Açılan davada tıbbi durum iyi izah edilmeli dir. Davalar genellikle hekim bilirkişilerin bilirkişi raporları ile sonuçlanmaktadır. İlk derece mahkemesindeki dava genellikle 3 celsede tamamlanmakla birlikte istinaf ve yargıtay yolları süreci uzatmaktadır. Özellikle karmaşık ve yüksek meblağlı davalar için tercih edilmesi gereken yoldur.

Av.Türker Fatih ÇİÇEK

Avukat/ İç Hastalıkları Uzman Hekimi

*Konuyla ilgili destek almak için iletişim numaralarımızdan bize ulaşabilirsiniz.