ÖDENMEYEN KANSER İLAÇLARI SGK'DAN NASIL TEMİN EDİLİR?

sağlık hukuku
OPDİVO DAVA

Tıp bilimi sürekli teknolojik gelişmelere paralel olarak ilerlemektedir. İlerlemenin sonucunda hastalıkların tedavileri için yeni tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Tedavinin en önemli kısmı ilaçlardır. Hastalıkların tanısı, tedavisi ve hastalıklardan korunma için kullanılan ve bedenin fonksiyonu veya yapısını etkileyen ürünlere ilaç denir. Yeni kullanılmaya başlanan ilaçlar, ciddi bir değerlendirme ve onay sürecinden geçmelidir. Yeni ilaçlar için her ülkenin kendine özgü onay, ruhsatlandırma ve geri ödeme mekanizmaları olmakla birlikte, bu konuda öncü kurum Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi(FDA)’dir. Tıpta ilaçların FDA onayı alması hastalık için etkili olduğunun araştırıldığı ve teyit edildiği anlamına gelmektedir. İlaç FDA onayı aldıktan sonra tüm dünya hekimleri tarafından kullanılmaya başlanmaktadır. Bir hastalığın tedavisinde devrim yaratan yeni ilaçlar genellikle oldukça yüksek maliyetlidirler. Akıllı ilaç adı verilen yeni nesil immünoterapi ajanları da bu grup ilaçlardandır. Akıllı ilaç fiyatı normal bütçeli insanların karşılamayacağı kadar yüksektir. Bu nedenle ülkelerin sosyal güvenlik kurumları pahalı yeni ilaçların geri ödemesinin yapılması konusunda genellikle yavaş davranmaktadırlar.

Ülkemizde de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) yeni nesil kanser ilaçlarının (akıllı ilaç) geri ödeme listesine alınması hususunda yavaş davranmaktadır. SGK ilaç geri ödemelerini Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kısıtlamalarına tabi olarak yapmaktadır. SGK tarafından SUT kapsamına girmeyen ilaçların geri ödemesi yapılmamakta ilacın kullanılmasının hastanın hayatını kurtaracağı veya yüksek oranda fayda sağlayacağı durumlarda dahi herhangi bir esneklik sağlanmamaktadır.

Ancak, hastanın tedavisinde yüksek derecede fayda sağlayacağı tedaviyi yapan hekim tarafından öngörülen, kullanılmaması durumunda hastanın ölümünün veya geri dönüşsüz hasarların meydana gelmesinin kaçınılmaz olduğu,endikasyon açısından tıbbi uygunluğu olan ve SGK' nın geri ödeme kapsamında aynı tedaviyi yapan başka bir muadil ilacın bulunmadığı durumlarda, akıllı ilacın sadece SUT'a göre uygun endikasyonu olmadığı gerekçesiyle geri ödemesinin yapılmaması açıkça Avrupa İnsan Hakları Bildirgesi'ne ve Anayasanın 17.,56. ve 60. maddelerine aykırıdır. (İlgili maddeler aşağıda sıralanmıştır, atlayarak okuyabilirsiniz.)

 

Anayasanın 17. maddesi: "Devlet, bireylerin yaşam hakkı ile maddi ve manevi varlıklarını koruma hakkı kapsamında ister kamu isterse özel sağlık kuruluşları tarafından yerine getirilsin, sağlık hizmetlerini hastaların yaşamları ile maddi ve manevi varlıklarının korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınabilmesini sağlayacak şekilde düzenlemek zorundadır."

 

Anayasa’nın “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56/3-4. maddesi: “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.”

 

Anayasa’nın 60. maddesi: “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar."

 

Anayasa'ya ve İnsan Haklarına açık aykırılığa rağmen SGK halen birçok ilacın geri ödemesini aynı şekilde yapmamaktadır. Ancak hukuk devletinde SGK nın her kararı mutlak yerine getirilmesi gereken emirler değildir. Böyle durumlarda hukuki yollara başvurmak gerekir.

 

Başka muadili olmadığı ve hastanın hayatını sürdürmesi için akıllı ilacın kullanmasının zorunluluk olduğu durumlarda, SGK'nın akıllı ilaç bedellerini ödememesi halinde ilaçların temini,  ilaç bedelinin karşılanması amacıyla dava açarak ve açılacak davada alınacak SGK'nın geri ödeme yapması yönündeki tedbir kararlarıyla sağlanabilmektedir.

 

Bilindiği üzere Ülkemizde ve birçok ülkede hukuk oldukça yavaş işlemektedir. Bu nedenle açılacak davanın sonuçlanmasının uzun süreceği aşikardır. Ancak insan hayatı söz konusu olduğu için ilacın geçici olarak dava sonuna kadar ödenmesine dair ihtiyati tedbir talepleri hızlı sonuçlandırılabilmektedir. Yerel mahkemenin tedbir talebini reddettiği durumlarda sırasıyla İstinaf mahkemesine, Anayasa mahkemesine ve Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi'ne tedbir talebi için başvurma imkanı vardır. Aynı şekilde bu başvurular da dava dosyasının deliller açısından eksiksiz olması ve dosyanın yakın takip edilmesiyle hızlıca sonuçlandırılabilmektedir.

 

Yerel Mahkemelerimiz SGK'ya karşı ilaç bedellerinin ödenmesine dair davalarda ki tedbir taleplerine karşı 2020 yılına kadar genellikle olumsuz yaklaşarak ihtiyati tedbir taleplerini reddetmekteyken Ağustos 2020’de Anayasa Mahkemesi (AYM) tarafından verilen 2020/22945, 2020 /23242 ve 2020/9992 sayılı üç ilaç tedbir kararı sonrasında dair ihtiyati tedbir kararını daha kolay vermektedirler. Bu nedenle özellikle yeni nesil kanser ilacı kullanması zorunlu olan ancak ilaçları SGK tarafından karşılanmayan hastaların, açacakları dava ve davada yerel mahkemeden alınacak tedbir kararıyla ilaçlarının SGK tarafından karşılanması sağlanabilmaktedir. Fakat hastaların ilacın SGK tarafından ödenmesine dair ihtiyati tedbir kararı alınana kadar ödedikleri ilaç bedelleri dava sonunda davanın kazanılması halinde geri alınabilmektedir.

 

Buradaki en önemli husus açılacak davanın dosyasının eksiksiz olarak hazırlanmasıdır. Dava açılırken akıllı ilacın kullanımının zorunluluk olduğu ve akıllıilacın ödenen ucuz bir muadilinin olmadığı, ilacın kullanılmaması halinde geri dönülmez sonuçlarının olduğu, ilacın endikasyon dışı kullanımında sakınca olmadığı hususları eksiksiz olarak dökümante edilmelidir. Ayrıca dava açılmadan önce SGK'ya başvurulması ve talebin reddedilmiş olması zorunluluk olup SGK'nın talebin reddine dair kararının mutlaka dosyaya eklenmesi gerekmektedir.

 

Akıllı İlaçların ödenmesi talepli başvurulara SGK genellikle 4-5 hafta içerisinde cevap vermektedir. Mahkemeler eksiksiz yapılan başvurularda ihtiyati tedbir talebini genellikle 2 hafta içerisinde sonuçlandırmaktadır. Dolayısıyla ilacın kullanılmasına hekim tarafından karar verildikten sonra SGK'ya yapılan ilk başvurudan Mahkemenin ihtiyati tedbir kararını kabul etmesi halinde ihtiyati tedbir kararının alınmasına kadar yaklaşık 2 ay zaman geçmektedir. İlk derece mahkemesinin İhtiyati tedbir talebini reddi (sırasıyla İstinaf, Anayasa ve Avrupa insan hakları mahkemelerine başvurulmalıdır) veya eksik evraklarla başvuru halinde süreç doğal olarak uzamaktadır. Ancak SGK başvurusu yapıldıktan sonra kurumla iletişime geçilmesi halinde SGK cevabı erken alınabilmekte, davanın eksiksiz şekilde açılarak Mahkemeyle iletişime geçilmesiyle de Mahkemenin ihtiyati tedbir talebi hakkındaki kararını ivedilikle vermesi sağlanabilmektedir. Bu şekilde süreç 10-15 günlük bir sürede sonuçlandırılabilmektedir.

 

Yeni nesil fiyatı pahalı olan ancak muadili olmayan birçok kanser ilacının SGK'nın ödeme listesine girmemiş olması nedeniyle birçok ilaçta ödeme sıkıntısı yaşanmaktadır. Ancak son günlerde en çok sorun yaşanan ilaçlardan birisi ticari ismi OPDİVO olan nivolumab etken maddeli ilaçtır. OPDİVO (Nivolumab) fiyatı oldukça yüksektir. Bu ilaç Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı olan programlı hücre ölümü reseptörü 1 (PD-1) blokajı yapan bir antikordur. Nivolumab, pembrozilumab ile birlikte kanser tedavisinde son yıllardaki en önemli gelişme denilen ve buluşu yapanların Nobel Ödülü aldığı, kanserin ilerleme yollarını bloke edici ilaçların en önemli ve hakkında en çok bilgi sahibi olduğumuz ilaçlardır. Bu ilaçların çalışma mekanizmaları sebebiyle bu ilaçların yerine muadil olabilecek ucuz başka ilaç şu anda yoktur." Bu ilaçlar malign melanom, akciğerin küçük hücreli ve küçük hücre dışı kanseri, renal hücreli karsinom, hodgkin lenfoma, hepatoselüler karsinom ve ürotelyal karsinom, skuamoz hücreli baş boyun kanserinde endikasyonu vardır. OPDİVO SGK'nın ödeme listesine girmiş olmakla birlikte sadece malign melanom ve Renal hücreli kanser, ve klasik Hodgkin lenfoma tanılarıyla ödenmektedir. FDA'nın onay vermiş olduğu diğer endikasyonlarda geri ödemesi yoktur. SGK'nın geri ödeme yaptığı endikasyonların dışında kalan kullanımında geri ödemesinin sağlanması ancak yazıda anlatıldığı şekilde sağlanabilmektedir. (ÖRNEK KARAR İÇİN TIKLAYINIZ)

SON SÖZ:

SGK nın Anayasa'ya ve en temel hak olan yaşam hakkına aykırı şekilde SUT kurallarının arkasına sığınarak yaşam için zorunlu olan ilaçların bedellerini ödememesi hukuk devleti içerisinde çözümü olabilecek bir durumdur. Ancak SGK'nın ödeme listesinde bulunmayan ilaç giderlerinin dava açılmadan karşılanması ne yazık ki mümkün değildir. Bu nedenle birçok hasta hukuki bir yol olduğunu bilmeden mağdur olmakta ve tedavisini yaptıramamak-derumuyla karşı karşıya kalmaktadır. Herkesin yaşam hakkı, sağlık hakkı ve tedavi hakkı vardır. Açılan davada, dava sonucu beklenmeden, gerekli deliller eksiksiz olarak sunulduğunda, talep üzerine tedbir kararı alınması açıklandığı üzere mümkündür. Bu durumda, davanın sonucu beklenmeden ilacın bedeli SGK tarafından karşılanmakta ve tedavinin sürdürülmesi olanaklı hale gelmektedir. Geçmişte kullanılmış olan ilaçların bedelleri ise dava sonucunda karşılanmaktadır. Bu konuda açılacak davaların artmasıyla SGK'nın, dava açılan ilaçları geri ödeme listesine almasınının hızlanacağı kanaatindeyim. Konuyla ilgili destek almak ve tedavi gecikmesi olmaması için sitedeki iletişim numaralarından bize ulaşabilirsiniz.

 

Av. Dr. Türker Fatih ÇİÇEK

Avukat/İç Hastalıkları Uzmanı

İlaç Davası Tedbir Kararı
(ÖRNEK KARAR)
 
(Okumak için üzerine tıklayınız)