DOĞRU TIBBİ UYGULAMA ve TIBBİ UYGULAMA HATASI (MALPRAKTİS)

GİRİŞ

Tıp ve hukuk bilimi açısından son zamanlarda oldukça sık karşılasılan kavramlardan birisi malpraktis kavramıdır. Malpraktis sözlük anlamı olarak belli bir işi özen göstermeme veya bilgi ve tecrübe eksikliğine bağlı olarak yanlış ve hatalı yapmaktır. Malpraktis her meslek grubuna mensup bireylerin karşılaşabileceği bir durumken, malpraktisin tüm dünyada toplum tarafından tıpta yanlış tedavi ve uygulama olarak algılanması ilgi çekicidir. Oto tamircisinin otomobilin fren balatalarını yanlış takması sonucu kazaya sebep olması, Eczacının muadil ilaç olarak etken maddesi farklı olan bir ilaç vermesi, mimarın projedeki bariz hataları sonucu yapılan yapının yıkılması veya hakimin yorumu apaçık ortada olan bir kanuna aykırı karar vermesi de malpraktis tir. Dolayısıyla malpraktis yanlış tedaviyi ve tıbbi uygulamayı tanımlamak için yanlış olarak kullanılan bir tabirdir. Kanaatimce tıbbi uygulama hatası veya kötü tıbbi uygulama kavramlarının, tıbbi müdahalelerdeki hatalı yaklaşımı daha iyi tanımlaması nedeniyle tercih edilmesi gerekir.

Tıbbi uygulama hatasının en çok kullanılan tanımı Dünya Tabibler Birliği’nin 1992 yılındaki 44. Genel kurulunda yapılan tanımdır. Bu tanıma göre tıbbi uygulama hatası ”hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar” dır. Bu tanım işin tıbbi boyutu açısından yeterli olmakla birlikte hukuki açıdan yetersizdir. Örneğin genel cerrahi uzmanı tiroidektomi ameliyatı sırasında ve sonrasında laryngeal siniri korumak açısından ameliyat tekniğinin gerektirdiği her türlü işlemi yapmasına rağmen hastada sinir hasarına bağlı ses kısıklığı meydana gelirse ve genel cerrah ameliyattan sonra bu komplikasyonun gerçekleşebileceğine dair hastayı yeterli derecede bilgilendirdiğini mahkeme önünde ispat edemezse, gelişen bu komplikasyon hukuk tarafından hatalı tıbbi uygulama olarak değerlendirilecektir. Örneğimizde, genel cerrah tıp bilimini doğru uygulamış olmasına rağmen hukuk tarafından kusurlu bulunacaktır. Çünkü doğru tıbbi uygulama, sadece tıp bilimine uygun olan uygulama değil, aynı zamanda hukuka da uygun olan tıbbi uygulamadır. Hastaların yanlış teşhis ve tedavi iddiaları hukuk tarafından değerlendirilmekte ve karara bağlanmaktadır. Dolayısıyla doğru tıbbi uygulamanın tanımının ”hukuk kurallarına uygun olan tıbbi uygulama” olması gerektiği söylenebilir.

Tıbbi müdahalenin hukuka uygun olabilmesi için temel olarak şu koşulların gerçekleşmesi gerekir:

• müdahalenin yetkili birisi tarafından yapılması,

• hastanın aydınlatılmış rızasının olması,

• tıbbi müdahalenin tıp biliminin gereklerine uygun olarak yapılması.

📷

Tıbbi uygulama hatası ve doğru tıbbi uygulama, basit şema

TIBBİ MÜDAHALE YETKİSİ

Tıbbi müdahalenin hukuka uygunluğu açışından temel şartlardan birisi, müdahalenin, hasta tedavi etme yetkisine sahip birisi tarafından yapılmasıdır. Ülkemizde hasta tedavi etme yetkisi yalnızca hekimlere verilmiştir. Hekimlik yapmak için gereken şartlar 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun‘ da tanımlanmıştır.

Bu kanuna göre,

• Tıp Fakültesi diplomasına sahip olan herkes, diplomasını Sağlık Bakanlığına onaylatmak ve kayıt ettirmek şartıyla hekim sayılır ve hekimlik yapma hakkına sahiptir.(1219 S. K.m.2)

• Türkiye Cumhuriyeti dışından alınan tıp fakültesi diplomalarına sahip hekimlerin hekimlik yapabilmesi için diplomalarının denkliğini onaylatmış olmaları gerekir (1219 S. K m.4). Yurt dışındaki yükseköğretim kurumlarından alınmış diplomaların denkliğini tespit etmek yetkisi ve görevi 2547 Sayılı Yükseköğretim Kanunuyla, Yüksek Öğretim Kuruluna verilmiştir.

Türkiye’de hekimlik yapma hakkına sahip olan tüm hekimlerin genel olarak hastaları tedavi etme hakkı bulunur. (1219 S. K. m.8). Küçük cerrahi müdahaleleri tüm hekimler yapmaya yetkiliyken, büyük cerrahi müdahaleleri yapmak sadece cerrahi branşlarda uzmanlık belgesi bulunan hekimlerin yetkisi dahilindedir.((1219 S. K.m.3). Tıp alanındaki uygulamaların bilimsel olarak o dalda gerekli ve yeterli eğitimi almayı gerektirmesi nedeniyle hekimlerin bir uzmanlık dalına ait tıbbi işlemleri yapabilmeleri için, o tıp dalında uzman olmak ve tıpta uzmanlık diplomasına sahip olmaları gerekmektedir. Bu zorunluluk Tıpta ve Diş hekimliği’ nde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği’ nde de ortaya konmuştur. Ancak uzmanlık alanlarına ilişkin tıbbi işlemlerin neler olduğu yasal mevzuatımızda düzenlenmemiştir. Bu nedenle tıbbi işlemlerin hangi uzmanlık alanına özgü olduğu konusunda, Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından oluşturulan uzmanlık alanına ilişkin çekirdek eğitim müfredatları, alanla ilgili diğer düzenlemeler ve yargı organlarınca verilen kararlar belirleyici olmaktadır. Bu konuda yasal bir düzenlemenin olmaması zaman zaman yetki karmaşası yaratmaktadır.

AYDINLATILMIŞ RIZA (ONAM)

Hekimin hastasına yaptığı müdahale ve girişimler hukuken kişinin vücut bütünlüğüne yönelen saldırıdır. Kişilerin vücut bütünlüğüne bıçakla yapılan saldırıyla, tıbbi müdahale amacıyla neşterle yapılan ameliyatın hukuken farkı yoktur. Hekimlerin, anayasa tarafından koruma altına alınmış olan vücut bütünlüğüne (anayasa m 17), yaptığı müdahaleyi hukuka uygun duruma getiren hastanın rızasıdır. Bu nedenle hastanın vücut bütünlüğüne yapılan her türlü tıbbi müdahalenin ön koşulu hastanın rızasının alınmasıdır.

Hastanın rızası tıbbi müdahale açısından ön koşul olmakla birlikte, tek başına yeterli değildir. Günümüz hukuk anlayışında, rızanın hukuken geçerli olabilmesi için hastanın ayrıntılı biçimde aydınlatılmış olması, yani rızanın aydınlatılmış rıza olması gerekmektedir. Aydınlatılmış rıza, her yetişkin bireyin kendi vücuduna yapılacak olan her türlü tıbbi müdahaleyi bilme ve bu bilgiye dayanarak özgür iradesiyle belirleme hakkına sahip olduğu görüşünü temel alan bir kavramdır. Aydınlatılmış rıza yasal mevzuatımızda ve Uluslararası mevzuatta birçok yerde tekrarlanmak suretiyle dile getirilmiştir.

Yargıtay 4. hukuk dairesinin görüşüne göre ”Rızanın hukuken geçerli olabilmesi için kişinin sağlık durumunu, yapılacak müdahaleyi ve etkileri ile sonuçlarını bilmesi, bu konuda yeteri kadar aydınlatılması ve iradesini bildirirken baskı altında kalmaması, serbest olması gerekir. Bu itibarla ki, ancak aydınlanmış ve serbest bir irade sonucu verilmiş rıza hukuken değeri olan bir rızadır.”

Türkiye’ nin de kabul ettiği Avrupa Konseyi İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 5.maddesine göre ” kişilere, herhangi bir tıbbi müdahale, müdahale edilecek kişinin bu müdahaleye özgürce ve aydınlatılmış olarak onam vermesinden sonra yapılabilir. Kişiye müdahalenin amacı ve niteliği ile sonuçları ve tehlikeleri hakkında önceden uygun bilgiler verilmelidir ve ilgili kişi onamından her zaman serbestçe vazgeçebilir.”

Hekimler aydınlatılmış onam alırken, önerilen tedavinin içeriğini , amacını ve başarılı olma şansını, tedavinin risklerini, varsa alternatif tedavileri, tedavinin potansiyel sonuçlarını, tedavinin reddedilmesi durumunda ortaya çıkabilecek riskleri, tedaviden sonra beklenebilecek problemleri, hastanın normal yaşamına ve günlük aktivitelerine dönebilmesi için gerekli olan süreyi anlatmalı ve hastanın anlamış olduğunu teyit etmelidirler.

Hasta rızasının herhangi bir şekil şartı yoktur. Bununla birlikte 1219 sayılı kanuna göre büyük ameliyatlarda yazılı olmalıdır. Sözlü rıza, ispatlanabildiği takdirde yazılı rıza kadar bağlayıcıdır, büyük ameliyatlar dışında hastanın rızasının yazılı olacağı hususunda hiçbir yasal düzenleme yoktur. Ancak hasta rızasının usulüne uygun şekilde alındığının ispatlanmasının hekimin sorumluluğunda olması nedeniyle, alınan rıza ispata elverişli olmalıdır. Bu nedenle tıbbi uygulama hatası iddialarının sıkça meydana geldiği durumlar olan küçük veya büyük cerrahi müdahalelerde, kemoterapi ve radyasyon tedavisinde, hastaya önemli derecede zarar verme riski olan tedavilerde yazılı olarak alınmasının faydalı olacağı düşüncesindeyim.

Pratikte matbu olarak hazırlanmış aydınlatılmış onam formlarının hastaya imzalatılması suretiyle onam alındığı sıkça görülmektedir. Hekim tarafından ispatlanması gereken durum, sadece hasta rızası değil, aynı zamanda hastanın, hastaya gerekli bilgilerin verilerek aydınlatıldıktan sonra kendi iradesiyle işleme onay verdiğidir, yani aydınlatılmış rızadır. Matbu formlar aydınlatılmış rızanın alındığına dair yeterli ispat değeri taşımaz.. Bu nedenle matbu formların imzalatılması aydınlatma yükümlülüğünün ispatı için yeterli olmayacaktır.

Aydınlatılmış onam hekim açışından bir yükümlülük olup aydınlatılmış onamın yapıldığına dair belge de bu yükümlülüğün yerine getirildiğine dair ispat aracıdır. Bu nedenle bu belge düzenlenirken ki amaç hakimin veya eşdeğer bilgi ve eğitim düzeyine sahip bir kişinin belgeyi incelediğinde hekimin aydınlatma yükümlülüğünü yerine getirdiğini anlayabilmesi olmalıdır. Matbu formlar kullanılacaksa belgenin ispat gücünü arttırmak açışından formda yeralan her maddenin hasta tarafından ” okudum,anladım” şeklinde imzalanması yararlı olacaktır. İspat gücü açışından en iyi yazılı şeklin, hastanın sözlü aydınlatmadan sonra anladıklarını kendi el yazısıyla yazarak imzalamasının olacağı kanaatindeyim.

Hukuki açıdan bakıldığında oldukça basit gibi gözükmekle beraber hekimlik tarafına geçince meslek hayatımda baktığım hastaların yarısının aktif okur yazarlığa sahip olmadığını rahatlıkla söyleyebilirim. Bu tecrübeme dayanarak ülkemizde hastanın anladıklarını yazması suretiyle onam alınmasının hastaların yarısı açısından pek mümkün olmayacaktır. Ancak eğitim düzeyi iyi olan kişilerden bu şekilde onam alınması oldukça sağlıklı olacaktır. Ülkemizde özellikle eğitim düzeyi iyi olmayan hastalarda aydınlatılmış onamın rutin olarak ses ve görüntü araçları vasıtasıyla alınması etkili ve efektif bir çözüm olabilir.

Aydınlatılmış onamın amacı, evrensel hukuk ilkeleri kapsamında, hastanın kendi vücuduna yapılacak müdahaleyi ve sonuçlarını anlaması ve vücuduyla ilgili kararın kendisi tarafından verilmesinin sağlanmasıdır. Hekim boyutundan bakacak olursak ”ben bilmem eşim bilir”, ”ben bilmem büyüklerimiz bilir” düşüncesine sahip, özgür iradesiyle karar vermekten kaçınan insanların azımsanmayacak kadar çok olduğu bir toplumda aydınlatma ve rıza alınması sırasında pek çok aksaklıkla karşılaşılacağı muhakkaktır.

Aydınlatılmış rıza alınmasıyla ilgili kendi gözlemlediğim sorunlu örneklerden bahsedecek olursam , acil servise göğüs ağrısıyla başvuran ve akut inferior Mİ tanısı alan bir hastanın anjiografinin risklerini duyunca anjiografi ve tedaviyi reddettiğine, kardiolog arkadaşın tüm aydınlatma çabalarına rağmen hastaneden kaçarak ayrıldığına şahit oldum. Acil servisten, cerrah arkadaşların, hayatı tehdit eden durum ve acil operasyon gerekliliğini düşünerek operasyon amacıyla yatırdığı hastaların operasyonun riskleri konusunda aydınlatılınca operasyonu reddetmesi de nadir olmayan durumlardır. Böyle durumlarda hekimin hastanın operasyonu kabul etmemesi üzerine imzasını alarak taburcu etmesi  nadiren de olsa görülen hukuken yanlış bir uygulamadır ve alınan imza hekimi kurtarmayacaktır. Böyle durumlarda Hastanın kabul ettiği medikal tedavinin ve yatışının devamının sağlanması operasyonun yapılmamasının sonucunun hastaya iyice anlatılması gereklidir. Çünkü operasyonun risklerinden korkabilen bir insanın tedaviyi reddederek hayatını kaybetmeyi göze alması, ölümden korkmaması, hayatın olağan akışına uygun değildir. Bu durum aslında hastanın aydınlatılamadığının göstergesidir. Bu nedenle hastanın aydınlatılabilmesi için çaba gösterilmeli ve gösterilen çaba kayıt altına alınmalıdır. Her ne kadar hayatı tehdit eden acil durumlar hasta rızasının aranmayacağı durumlardan sayılmışsa da, akıl sağlığı yerinde olan ve ayırt etme gücüne sahip ve bilinci açık bir bireyin rızası olmadan opere edilmesi mümkün değildir.

TIP BİLİMİNİN GEREKLERİNE UYGUNLUK

Tıbbi müdahalelerin hukuka uygun olması için tıp biliminin gereklerine uygun olarak yapılması gerektiği açıktır. Hekim, uygulayacağı yöntemi seçerken serbest olmasının yanında tıp bilimince kabul görmüş yöntemlerden yararlanmalıdır. Hekimin tıbbi müdahale sırasında tıp biliminin gereklerine uygun hareket edip etmediğini tespit etmek, teknik bilgi gerektiren bir durum olup, hakimin veya hukukçuların tespit edebilmesi mümkün değildir. Bu nedenle tıp hukuku ile ilgili davaların neredeyse tamamında bilirkişilerden görüş alınır. Mahkemeler, Yüksek Sağlık Şurası, Adli Tıp veya Üniversitelerin Tıp Fakültelerinden konusunda uzman öğretim üyelerinden oluşturulacak bilirkişi kurulundan görüş alarak karar verebilmektedir. Bilirkişi raporları mahkemeler için bağlayıcı olmamakla birlikte , tıp bilimine uygunluk hekimler dışında belirlenmesi imkansız bir olay olduğu için bilirkişi raporlarının aksine karar çok nadiren görülmektedir.

Görüldüğü gibi hekimin tıbbi müdahalelerinin tıp bilimine uygun olup olmadığına yine hekimler karar vermektedirler. Hekimler tıbbi standartlara uygun tedaviyi uygulamakla mükelleftirler. Ancak tedavi standardının ne olduğu zaman zaman çelışkili olmaktadır. Bu çelişkide bilirkişi raporlarına yansımaktadır. Yargılama sırasında bilirkişi raporları tartışmaya açık olup uygunsuz olduğu düşünüldüğünde bilimsel kanıtlar ortaya konularak itiraz edilebilir, yeni bilirkişi raporu alınması veya ek görüş alınması talep edilebilir.

SON SÖZLER

Bu yazımda doğru tıbbi uygulamanın taşıması gereken şartları okunurluğunun artabilmesi için özetleyerek anlattım. Doğru tıbbi uygulamada bulunması gereken şartlardan, uygulamanın tıbbın gereklerine uygunluğu zaten hekimlerin mesleklerinin inceliklerinden olduğu için hukukçuların bu konuda söyleyeceği fazla söz yoktur. Ancak aydınlatılmış onam konusu hem hekim olarak benim, hemde hekim arkadaşlarımın formalite olarak görmemesi gereken, en az mesleki uygulamaların doğruluğu kadar önemli bir konudur.