Tiroid Bezi Kanseri - Lenvima İlaç İçin Kazandığımız Davanın Sonucu !

TÜRK MİLLETİ ADINA

T.C.

İstanbul Anadolu

. İŞ MAHKEMESİ

GEREKÇELİ KARAR

ESAS NO : 2021/

KARAR NO : 2023/

HAKİM :

KATİP :

DAVACI :

VEKİLİ : Av. TÜRKER FATİH ÇİÇEK

DAVALI : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI -

VEKİLİ :

DAVA : İş (Kurum İşleminin İptali İstemli)

DAVA TARİHİ : 06/09/2021

KARAR TARİHİ : 03/02/2023

GEREKÇELİ KARARIN

YAZILDIĞI TARİH : 06/02/2023

Mahkememizde görülmekte bulunan İş (Kurum İşleminin İptali İstemli) davasının yapılan açık yargılamasının sonunda,

GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ:

TALEP :Davacı vekili tarafından verilen dava dilekçesinde özet olarak; Müvekkilinin 2013 yılında Tiroit bezi malign neoplazmı tanısı konularak 11.06.2021 tarihli radyoloji raporuna göre yapılan muayenede en kısa zamanda LENVİMA (Lenvatinib) tedavisi uygulanması planlandığını,

Hem nükleer tıp uzmanı hem de medikal onkologlar tarafından müvekkile tek seçenek olarak Lenvatinib

tedavisi önerildiğini, İlaçların temini için Türk Eczacılar Birliği'ne 8619,79 Euro ödeme yapıldığını ancak henüz ilaçların

yurtdışından temininin sağlanamadığından faturaların düzenlendiğini,

Bugüne kadar ilacın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından hukuksuz olarak ödemesinin yapılmaması

nedeniyle müvekkil tarafından ilacın temini için şimdiye kadar ödenmek zorunda kalınan 8619,79 Euro ücretin

davacıdan alınarak davalıya verilmesine, ''LENVİMA (Lenvatibib)'' ticari isimli ilacın geri ödemesinin yapılması ve

başvurunun SGK tarafından reddine dair kararın iptaline, yargılama giderleri ve vekalet ücretinin davalı üzerinde

bırakılmasına karar verilmes dava ve talep edilmiştir.

CEVAP :Davalı SGK vekili tarafından davaya verilen cevapta özet olarak; Dava konusu uyuşmazlıkla ilgili davacı

yönünden 389. maddede aranan şartlar bulunmadığından, ayrıca dava konusu uyuşmazlığın esasını

çözümleyebilecek veya böyle bir sonuç doğuracak nitelikte ihtiyati tedbir kararı verilemeyeceğini, mahkemece

davanın ve uyuşmazlığın esasını halleder şekilde ihtiyati tedbir kararı verilmesinin HMK madde 394/5' a aykırı

olduğunu belirterek,

Davanın konusunu teşkil eden kanser ilacına ilişkin Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılıp

ruhsatlandırılmadığı, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış ise kurumun “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi”

nde (EK-4/A) olup olmadığı, dava konusu ilacın “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-4/A) bulunmaması

halinde, daha önce Yurtdışı İlaç Listesinde yer almakta iken ülkemizde ruhsat alıp ara ödeme kapsamına dahil

edilip edilmediği ve ilaç firmasının listeye alınmak için kuruma başvurusunun bulunup bulunmadığı, başvurusu

mevcut ise son durumun ne olduğunun Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İlaç Daire Başkanlığından

öğrenilmesinin, dava konusu ilaç “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-4/A) ise, kurum tarafından finanse

edilmemesinin ayrıntılı olarak açıklanmasının, ayrıca davaya konu ilaç Sağlık Bakanlığı tarafından

ruhsatlandırılmamış ve ancak kurumca yurtdışından temin edilmiş ise Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Yurtdışı Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığından görüş alınmasının ilgili birimden istenmesi ve gelen görüş, bilgi ve

belgeler değerlendirilerek uyuşmazlığın çözüme kavuşturulmasının gerektiğini,

İhtiyati tedbir kararına itirazlarının kabulü ile tedbir kararının yapılacak inceleme sonucunda

kaldırılmasına ve haksız, yasa ve mevzuata aykırı davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

GEREKÇE : Dava kurum işleminin iptali istemine ilişkindir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun genel sağlık sigortası kapsamında olan kişileri saymak suretiyle belirleyen 60. maddesinin 1. fıkrasının (f) bendinde, bu Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre kurumdan gelir veya aylık alan kişiler de genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır.

Aynı Kanun’un 62. maddesinin 1. fıkrasında, bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülük olarak belirtilmiştir.

İlgili Kanun’un “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinde,

“Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:

…

f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.

(Değişik fıkra: 6/2/2014-6518/81 md.) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi yer almaktadır.

Yukarıda belirtilen yasal düzenlemelere göre, sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedellerin bildirilmesi amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) çıkartılmaktadır.

Kurum tarafından Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nde belirtilen esaslar doğrultusunda tebliği ekinde yer alan bedeller dikkate alınarak ödeme yapılmaktadır.

Sağlık Uygulama Tebliğ (SUT) "Yurt dışından İlaç Getirilmesi" başlıklı 4.3.maddesi

“ (1) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler için gerekli görülen ve yurt içinden sağlanması mümkün olmayan ilaçların, yurt içinde bulunmadığı ve kullanılmasının zorunlu olduğu Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanarak ilaç teminine izin verildiği takdirde yurt dışından temini mümkündür. Bu amaçla, Türk Eczacıları Birliği (TEB) ile Kurum arasında protokol yürürlüktedir. Mevzuat değişikliği yapılarak Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş diğer taraflarla da protokol yapılabilir.

(2) Sağlık Bakanlığınca, yurt dışından getirilebilecek ilaç listesi yayımlanması halinde listede yer alacak ilaçlar için ayrıca onay aranmayacaktır.

(3) Yurt dışından temini halinde bedeli ödenecek olan ilaçlar "Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi” nde (EK-4/C) belirtilmiştir. Bu listede yer almayan ilaçların bedelleri Kurumca ödenmez. Bu liste Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanır.

(4) EK-4/C Listesinde yer alan ilaçların, kişilerin kendi imkanları ile (yurt dışından veya yurt içinden) temini halinde bedelleri Kurumca belirlenen mevzuat kapsamında kendilerine ödenir. Bu şekilde ödemesi yapılacak ilacın bedeli, aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamaz.

(5) Bu ilaçlardan EK-4/D Listesi kapsamında olanlardan hasta katılım payı alınmaz.

(6) Tedavi için yurt dışından getirtilecek ilaçların, SUT ve eki listelerde yer alan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, uzman hekim tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimler tarafından reçeteye en fazla 90 günlük doza kadar yazılması halinde bedelleri ödenir. Bu raporlarda ilacın etken maddesi, günlük kullanım dozu, uygulama planı ve süresi de belirtilecektir.

(7) Onkoloji ilaçları en fazla 90 gündeki kür sayısı kadar dozda ve SUT'un 4.2.14 maddesi doğrultusunda reçetelenir.

(8) Sağlık Bakanlığı izni ile yurt dışından temin edilerek tedavide kullanılan ilacın/ilaçların ülkemizde ruhsat alarak satış izni alması durumunda; EK-4/A Listesine giriş talebinden itibaren, "Ödeme Komisyonunun Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” gereği talebin sonuçlandırılacağı maksimum süre içerisinde, SUT ve eki listelerde yer alan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimlerce en fazla birer aylık miktarlarda reçete edilmesi ve bu reçetelerin Sağlık Bakanlığınca onaylanması koşuluyla, Sağlık Bakanlığınca ilaca verilen perakende satış fiyatı üzerinden standart kamu kurum Iskontosu olarak oranı SUT’un 4.4.1 maddesinde tanımlı baz iskonto uygulandıktan sonra kademeli eczane Iskontosu uygulanarak sözleşmeli eczanelerden şahıslara düzenlenecek faturalara dayanılarak ödemesi yapılacaktır. Bu ilaçların temin edilmesinde SUT’un 4.5.2(1) fıkrasında belirtilen 4 iş günlük süre aranmaz. Bu ilaçlardan EK- 4/D Listesi kapsamında olanlardan hasta katılım payı alınmaz.

(9) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca fiyatları güncellenenler ile listeye ilave edilerek ödenmesine karar verilen ilaçların onaylanan fiyatları EK-4/C Listesinde yayınlanır." şeklindedir.

Yukarıda yapılan açıklamalar ve yasal düzenlemelere göre, dava konusu ilacın davacının tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz olduğu, başkaca ilaçların tedavide fayda etmemesi nedeniyle kullanılan ilacın hastanın sağlığına kavuşması için sağlık kurulu raporu gereğince reçete edildiği için davacı tarafından kullanıldığı, SUT eki listelerde yer almaması sebebiyle ödenmediği, Sağlık Bakanlığının ruhsatlandırma başvurusunda bulunduğu, muadili ilaç bulunmadığı gözetildiğinde hastanın sağlık hizmetine erişim hakkını engelleyecek veya hastanın dolayısıyla genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödeyemeyeceği ağır bir maddi yük altında bırakacak şekilde kullanılması sağlıklı yaşam hakkına ve sosyal devlet ilkesine aykırılık teşkil edeceğinden ilaç bedelinin ödenmesi gerekir. Bu nedenle davanın kabulüne karar verilerek aşağıdaki şekilde hüküm kurulmuştur.

HÜKÜM :Gerekçesi yukarıda açılandığı üzere;

1-Davanın KABULÜ İLE; Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı İbnisina Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi'nin tarih ve sayılı kararının İPTALİNE,

2-Davacının dava konusu LENVİMA (Lenvatibib) isimli ilacın ilaç ve uygulama bedelinin kesinti yapılmaksızın davalı kurum tarafından karşılanmasına,

3-Davacının dava açmadan önce ödemiş olduğu 88.668,15 TL ilaç bedelinin dava tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile davalı kurumdan alınarak davacıya ödenmesine,

4-Davalı kurumun harçtan muaf olduğu anlaşılmakla harç alınmasına yer olmadığına, davacı tarafından yatırılan 59,30 TL başvuru harcı, 59,30 TL peşin harç toplamı olan 118,60 TL'nin karar kesinleştiğinde ve talep halinde davacıya iadesine,

5-Davacı tarafından yapılan 2.941,50 TL yargılama giderinin davalı kurumdan alınarak davacıya verilmesine,

6-Davacı taraf kendisini bir vekil ile temsil ettirdiğinden, karar tarihinde yürürlükte bulunan A.A.Ü.T.gereğince davacı vekili için hesaplanan 9.200,00 TL vekalet ücretinin davalıdan alınarak davacıya verilmesine,

7-Davacı ve davalı tarafından yatırılan gider/masraf avanslarından sarfedilmeyen kısımların karar kesinleştiğinde taraflara iadesine,

Dair, taraf vekillerinin yüzüne karşı gerekçeli kararın tebliğinden itibaren 2 hafta içerisinde İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi'nde istinaf yasa yolu açık olmak üzere açıkça okunup, usulen anlatıldı.

Katip Hakim