Ara

ÖDENMEYEN KANSER İLAÇLARI SGK'DAN NASIL TEMİN EDİLİR?

Güncelleme tarihi: bir gün önce


Tıp bilimi teknolojik ilerlemelere paralel olarak gelişmektedir. Gelişmenin sonucunda yeni tedavi yöntemleri keşfedilmektedir. Tıpta tedavinin en önemli ayağı ilaçlardır. Hastalıkların tedavisi ve hastalıklardan korunma amacıyla kullanılan ve bedenin fonksiyonu veya yapısını etkileyen ürünlere ilaç denir. Yeni keşfedilen ilaçlar, sıkı bir denetim ve onay sürecinden geçmektedir. Yeni ilaçların onay, ruhsatlandırma ve geri ödeme mekanizmaları her ülkede farklı olmakla birlikte, Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi(FDA) bu konuda dünya çapında en çok söz sahibi olan kurumdur. Tıp camiasında bir ilacın FDA tarafından onaylanması onay aldığı endikasyon açısından ilacın etkili olduğunun denetlendiği ve onaylandığı anlamına gelmektedir. FDA onayı alan ilaç sonrasında tüm dünyadaki hekimler tarafından kullanılır duruma gelir. Bir hastalığın tedavisinde çığır açan yeni ilaçlar genellikle oldukça yüksek fiyata sahiptirler. Akıllı ilaç adı verilen yeni nesil immünoterapi ajanları da bu grup ilaçlardandır. immunoterapi ajanlarının en sık kullanılanları OPDİVO, TECENTRİQ ve KEYTRUDA ticari isimli ilaçlardır. Akıllı ilaç fiyatı normal gelire sahip insanların karşılamayacağı kadar yüksektir. Fiyatların yüksekliği nedeniyle ülkelerin sosyal güvenlik kurumları pahalı yeni ilaçların (akıllı ilaçların) geri ödemesinin yapılması konusunda genellikle yavaş davranmaktadırlar.

Ülkemizde de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) yeni nesil kanser ilaçların geri ödeme listesine alınması hususunda yavaş davranmaktadır. SGK ilaç geri ödemelerini Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kısıtlamalarına tabi olarak yapmaktadır. SGK tarafından SUT kapsamına girmeyen ilaçların geri ödemesi yapılmamakta ilacın kullanılmasının hastanın hayatını kurtaracağı veya yüksek oranda fayda sağlayacağı durumlarda dahi herhangi bir esneklik sağlanmamaktadır. Bu durum özellikle akıllı ilaç ve yeni nesil kanser ilacı kullananları mağdur etmektedir.

Ancak, hastanın tedavisinde yüksek derecede fayda sağlayacağı tedaviyi yapan hekim tarafından öngörülen, kullanılmaması durumunda hastanın ölümünün veya geri dönüşsüz hasarların meydana gelmesinin kaçınılmaz olduğu, endikasyon açısından tıbbi uygunluğu olan ve SGK' nın geri ödeme kapsamında aynı tedaviyi yapan muadil bir ilacın bulunmadığı durumlarda, İlacın sadece SUT'a göre uygun endikasyonu olmadığı gerekçesiyle geri ödemesinin yapılmaması açıkça Avrupa İnsan Hakları Bildirgesi'ne ve Anayasanın 17.,56. ve 60. maddelerine aykırıdır. (İlgili maddeler aşağıda sıralanmıştır, atlayarak okuyabilirsiniz.)

Anayasanın 17. maddesi: "Devlet, bireylerin yaşam hakkı ile maddi ve manevi varlıklarını koruma hakkı kapsamında ister kamu isterse özel sağlık kuruluşları tarafından yerine getirilsin, sağlık hizmetlerini hastaların yaşamları ile maddi ve manevi varlıklarının korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınabilmesini sağlayacak şekilde düzenlemek zorundadır."

Anayasa’nın “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56/3-4. maddesi: “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.”

Anayasa’nın 60. maddesi: “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar."

Anayasa'ya ve İnsan Haklarına açık aykırılığa rağmen SGK halen birçok ilacın geri ödemesini aynı şekilde yapmamaktadır. Ancak hukuk devletinde SGK nın her kararı mutlak yerine getirilmesi gereken emirler değildir. Böyle durumlarda hukuki yollara başvurmak gerekir.

Başka muadili olmadığı ve hastanın hayatını sürdürmesi için akıllı ilacı kullanmasının zorunluluk olduğu durumlarda SGK'nın akıllı ilaç bedellerini ödememesi halinde ilaçların temini, akıllı ilacın bedelinin karşılanması amacıyla dava açarak ve açılacak davada alınacak SGK'nın geri ödeme yapması yönündeki tedbir kararlarıyla sağlanabilmektedir.

Bilindiği üzere Ülkemizde ve birçok ülkede hukuk oldukça yavaş işlemektedir. Bu nedenle açılacak davanın sonuçlanmasının uzun süreceği gerçektir. Ancak insan hayatı söz konusu olduğu için ilacın geçici olarak dava sonuna kadar ödenmesine dair ihtiyati tedbir talepleri hızlı sonuçlandırılabilmektedir. Yerel mahkemenin tedbir talebini reddettiği durumlarda sırasıyla İstinaf mahkemesine, Anayasa mahkemesine ve Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi'ne tedbir talebi için başvurma imkanı vardır. Üst mahkeme başvurularında da dava dosyasının deliller açısından eksiksiz olması ve dosyanın yakın takip edilmesiyle hızlıca sonuçlandırılabilmektedir.

Yerel Mahkemelerimiz SGK'ya karşı akıllı ilaç bedellerinin ödenmesine dair davalarda ki tedbir taleplerine karşı 2020 yılına kadar genellikle olumsuz yaklaşarak ihtiyati tedbir taleplerini reddetmekteyken Ağustos 2020’de Anayasa Mahkemesi (AYM) tarafından verilen üç ilaç tedbir kararı sonrasında ihtiyati tedbir kararını daha kolay vermektedirler. Bu nedenle özellikle yeni nesil kanser ilacı kullanması zorunlu olan ancak ilaçları SGK tarafından karşılanmayan hastaların, açacakları dava ve davada yerel mahkemeden alınacak tedbir kararıyla ilaçlarının SGK tarafından karşılanması sağlanabilmektedir. Fakat hastaların ilacın SGK tarafından ödenmesine dair ihtiyati tedbir kararı alınana kadar ödedikleri ilaç bedelleri ancak dava sonunda davanın kazanılması halinde geri alınabilmektedir.

Buradaki en önemli husus açılacak davanın dosyasının eksiksiz olarak hazırlanmasıdır. Dava açılırken ilacın kullanımının zorunluluk olduğu ve ödenen bir muadilinin olmadığı, ilacın kullanılmaması halinde geri dönülmez sonuçlarının olduğu, ilacın endikasyon dışı kullanımında sakınca olmadığı hususları eksiksiz olarak dökümante edilmelidir. Ayrıca dava açılmadan önce SGK'ya başvurulması ve talebin reddedilmiş olması zorunluluk olup SGK'nın talebin reddine dair kararının mutlaka dosyaya eklenmesi gerekmektedir.

İlacın ödenmesi talepli başvurulara SGK genellikle 4-5 hafta içerisinde cevap vermektedir. Mahkemeler eksiksiz yapılan başvurularda ihtiyati tedbir talebini genellikle 2 hafta içerisinde sonuçlandırmaktadır.(olumlu veya olumsuz). Dolayısıyla ilacın kullanılmasına hekim tarafından karar verildikten sonra SGK' ya yapılan ilk başvurudan Mahkemenin ihtiyati tedbir kararını kabul etmesi halinde ihtiyati tedbir kararının alınmasına kadar yaklaşık 2 ay zaman geçmektedir. İlk derece mahkemesinin İhtiyati tedbir talebini reddi (sırasıyla İstinaf, Anayasa ve Avrupa insan hakları mahkemelerine başvurulmalıdır) veya eksik evraklarla başvuru halinde süreç doğal olarak uzamaktadır. Ancak SGK başvurusu yapıldıktan sonra kurumla iletişime geçilmesi halinde SGK cevabı erken alınabilmekte, davanın eksiksiz şekilde açılarak Mahkemeyle iletişime geçilmesiyle de Mahkemenin ihtiyati tedbir talebi hakkındaki kararını ivedilikle vermesi sağlanabilmektedir. Bu şekilde süreç daha kısa bir sürede sonuçlandırılabilmektedir. Ayrıca Mahkeme tarafından verilen tedbir kararında eksikliklerin olması Sgk'nın sonraki dönemde kesintili ödeme yapmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle bu hususa dikkat edilmelidir.


Bu davalarda unutulmaması gereken en önemli husus ise tedbir alınsa bile davanın tedbir kararıyla bitmediğidir. Açılan davanın kaybedilmesi halinde SGK'nın ilaç için ödediği ücretleri faiziyle birlikte geri istemesi sonucu ortaya çıkacaktır. Davaların hekim ve eczacı bilirkişilerden oluşan bilirkişi heyetinin ''ilacın kullanımının uygun olduğuna, yurtdışında da aynı endikasyonla kullanıldığına, hasta için kullanılan ilacın son çare olduğuna ve muadil başka ilaç olmadığına dair rapor düzenlemesiyle'' kazanılabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle dava dilekçesinde ''hastalığın evresi ve progresyonu, aynı durumdaki hasta için aynı ilacın özellikle A.B.D 'de aynı durumlarda kullanıldığı(kullanılıyorsa), ilaç kullanımının destek aldığı tıbbi literatür(bilimsel yayın)'' hususları mutlaka derinlemesine izah edilmelidir. Izahatin yetersiz olması veya ilaç kullanımının tıbbi literatüre uygun olmaması nedeniyle başlangıçta tedbir kararı verilmesine rağmen dava olumsuz sonuçlanabilir.

OPDİVO, TECENTRİQ, KEYTRUDA, LENVİMA, ALTUZAN(Detaylı bilgi için üzerine tıklayınız) ve birçok immunoterapi ilacını sgk dava dışı yollarla karşılanmamaktadır. Bu ilaçların sgk tarafından karşılanmasının tek yolu dava açarak açılacak davada alınacak ihtiyati tedbir kararı ve dava sonunda açılmış olan davayı kazanmaktır. (BÜROMUZDAN BAZI ÖRNEK KARARLAR İÇİN TIKLAYINIZ)

SON SÖZ:

SGK nın Anayasa'ya ve en temel hak olan yaşam hakkına aykırı şekilde SUT kurallarının arkasına sığınarak yaşam için zorunlu olan ilaçların bedellerini ödememesi hukuk devleti içerisinde çözümü olabilecek bir durumdur. Ancak SGK'nın ödeme listesinde bulunmayan ilaç giderlerinin dava açılmadan karşılanması ne yazık ki mümkün değildir. Bu nedenle birçok hasta hukuki bir yol olduğunu bilmeden mağdur olmakta ve tedavisini yaptıramamak durumuyla karşı karşıya kalmaktadır. Herkesin yaşam hakkı, sağlık hakkı ve tedavi hakkı vardır. Açılan davada, dava sonucu beklenmeden, gerekli deliller eksiksiz olarak sunulduğunda, talep üzerine tedbir kararı alınması açıklandığı üzere mümkündür. Bu durumda, davanın sonucu beklenmeden ilacın bedeli SGK tarafından karşılanmakta ve tedavinin sürdürülmesi olanaklı hale gelmektedir. Tedbiren ödenen ilaç bedelleri dava sonunda davayı kaybeden taraf üzerinde kalmaktadır. Bu konuda açılacak davaların artması ve davaların kazanılmasıyla SGK'nın, dava açılan ilaçları geri ödeme listesine almasınının hızlanacağı kanaatindeyim. Konuyla ilgili sitede yer alan iletişim numaralarından bize ulaşabilirsiniz.


Av. Dr. Türker Fatih ÇİÇEK

Avukat/İç Hastalıkları Uzmanı

Son Paylaşımlar

Hepsini Gör